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省市县乡（区路街）村(门号)组 

婚    否*

  你结婚年 有 无 生育,前生过胎,流产过次,近年不孕育,

前在地方诊治过? 定为什么病？ 用过什么药 ? 

输卵管是否通畅? 是 否    有无子宫结核? 有 无 有无卵巢囊肿 ? 有 无   有无子宫肌瘤？ 有 无

子宫形态(B超)? 子宫发育大小?cm×cm×cm  子宫发育 如何? 大 正常 小  

月经周期 天来一次？行经天?  经量多少? 多 一般 少 月经颜色 淡红 黑红 鲜红 , 有无血块? 有 无  

白带量多少? 多 一般 少 黄带量多少? 多 少  月经 前 中 后 腰部和小腹 有 无 胀 剧 隐 疼? 小腹凉胀？ 有 无

平日有无腰酸困疼？ 有 无 有无手足四肢发凉？ 有 无 全身疲乏怕冷 ？ 有 无  有无喜热现象？ 有 无

 有无大便稀溏？ 有 无   行经期间 有 无 口出血， 有 无 鼻出血， 有 无 大便出血？

平日有无口干舌燥、大便 干燥、手足心发热、脱皮 ？ 有 无

患者陈述*：